ニュージーランド留学

TOP ＞ 留学お申込みフォーム



　お名前（漢字）* 　
　お名前（ふりがな）* 　
　お名前（ローマ字）* 　
　年齢* 　 歳
　生年月日* 　西暦 年  月  日
　性別* 　 男　 女
　メールアドレス* 　
　ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ(再確認)* 　
　電話番号* 　
　携帯電話番号* 　
　FAX番号 　
　郵便番号* 　
　住所* 　
　パスポート番号* 　
　パスポート有効期限* 　西暦 年  月  日
　国籍* 　
　留学先都市* 　
　学校名* 　
　コース名* 　
　コース受講期間* 　 週間
　コース開始日* 　西暦 年  月  日
　滞在方法* 　
　空港出迎え* 　 必要　 不要
　現地サポート* 　 必要　 不要
　滞在期間渡航日* 　西暦 年  月  日
　滞在期間帰国日* 　西暦 年  月  日
　希望するプログラム* 　
　趣味 　
　ホームステイについて 　ホームステイ希望の方は、下記の設問にお答えください。

　 ■食事1日
　朝食 朝＆夕食 朝＆昼＆夕食 自炊 選択してください付き
　（学校によっては食事付、自炊を選択することができます。
　既に学校側で指定されている場合、この項目は無視してください。）

　■煙草を吸いますか？   はい     　いいえ
　（ホームステイ先によっては外で喫煙して欲しいと


　■ペットのいる家庭は好きですか？
  はい  いいえ　 どちらでも良い

　■食べられないものがありますか？
  いいえ  はい、

　■健康上に問題がありますか?
　(アレルギーの方も詳細を記入してください）  
　 いいえ　 はい、 

　■子供のいる家庭を希望しますか？
  はい  いいえ どちらでも良い

　■他にも留学生がいる家庭を希望しますか？
  はい  いいえ どちらでも良い

　■他に特別なご要望がある方は記入してください。
　
　※上記の要望を基にホームステイ手配依頼をしますが、希望に添えない場合や、学校によってはこれらの希望を出せないところがあります。
　お名前（漢字）* 　 　 ※緊急連絡先
　お名前（ふりがな）* 　 　 ※緊急連絡先
　郵便番号* 　 　※緊急連絡先
　住所* 　
　※緊急連絡先
　電話番号* 　 　※緊急連絡先
　続柄* 　 　※緊急連絡先
　備考 　
　規約/キャンセル規定
　への同意*		 　 　同意します　→規約
*は必須項目